วิธีคำนวณเงินคืนประกัน OVHC: ตารางค่าธรรมเนียม MBS, ส่วนต่าง และจำนวนเงินที่คุณจะได้รับคืนจริง

หากคุณถือกรมธรรม์ประกันสุขภาพสำหรับผู้มาเยือนชั่วคราว (Overseas Visitors Health Cover - OVHC) ในออสเตรเลีย คุณจะไม่ได้รับสิทธิ์การรักษาพยาบาลฟรีแบบ Medicare-bulk billed แต่โดยทั่วไปแล้ว คุณจะต้องชำระค่ารักษาพยาบาลเต็มจำนวนก่อน แล้วจึงยื่นขอรับเงินคืน (Rebate) จากบริษัทประกันของคุณ เงินคืนที่ได้นั้นแทบจะไม่เคยเท่ากับจำนวนเงินที่คุณจ่ายไปเลย มันถูกคำนวณโดยอิงจาก ค่าธรรมเนียมตามตาราง Medicare Benefits Schedule (MBS) ไม่ใช่จากราคาที่แพทย์เรียกเก็บจริง ผลต่างระหว่างค่าธรรมเนียมที่แพทย์เรียกเก็บกับมูลค่าบริการตามตาราง MBS คือ ส่วนต่าง (Gap) — และคุณต้องจ่ายส่วนนี้เอง การทำความเข้าใจว่าตารางค่าธรรมเนียม MBS ทำงานอย่างไร, เปอร์เซ็นต์ผลประโยชน์ของ OVHC ถูกนำมาใช้อย่างไร, และส่วนต่างที่ต้องจ่ายเองในการพบแพทย์จริงเป็นอย่างไร คือกุญแจสำคัญในการหลีกเลี่ยงอาการช็อคเมื่อเห็นบิล บทความนี้จะอธิบายอย่างชัดเจนว่าเงินคืน OVHC ถูกกำหนดอย่างไร, คุณสามารถคาดหวังว่าจะได้รับเงินคืนเท่าไหร่เมื่อยื่นเคลม, และวิธีประมาณการค่าใช้จ่ายที่ต้องออกเองก่อนจองนัดหมาย

ตาราง Medicare Benefits Schedule (MBS) คืออะไร และทำไมจึงสำคัญสำหรับ OVHC?

Medicare Benefits Schedule คือรายการบริการทางการแพทย์วิชาชีพที่รัฐบาลออสเตรเลียให้การรับรอง โดยแต่ละรายการจะถูกกำหนด ค่าธรรมเนียมตามตาราง (Schedule Fee) — ซึ่งเป็นจำนวนเงินที่รัฐบาลพิจารณาว่าเป็นค่าใช้จ่ายที่ยุติธรรมและสมเหตุสมผลสำหรับบริการนั้นๆ สำหรับผู้มีถิ่นพำนักในออสเตรเลีย โดยทั่วไปแล้ว Medicare จะจ่ายเงินคืนเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่าธรรมเนียมตามตารางนั้นเมื่อพวกเขาไปพบแพทย์นอกโรงพยาบาลรัฐ สำหรับผู้มาเยือนชั่วคราว OVHC ทำหน้าที่เป็นทางเลือกส่วนบุคคลที่ยึดโยงผลประโยชน์ของตนกับค่าธรรมเนียมตามตาราง MBS เดียวกันนั้น

กรมธรรม์ OVHC ของคุณไม่ได้ใช้จำนวนเงินในใบแจ้งหนี้ของแพทย์เป็นจุดเริ่มต้นในการคำนวณเงินคืนของคุณ แต่บริษัทประกันจะตรวจสอบหมายเลขรายการ MBS (MBS item number) สำหรับการพบแพทย์หรือหัตถการของคุณ, หาค่าธรรมเนียม MBS ที่สอดคล้องกัน, และนำเปอร์เซ็นต์ผลประโยชน์ไปใช้กับค่านั้น เปอร์เซ็นต์ดังกล่าวระบุไว้ในกรมธรรม์ของคุณ — บ่อยครั้งคือ 100% ของค่าธรรมเนียม MBS สำหรับการรักษาในโรงพยาบาล และเปอร์เซ็นต์ที่ต่ำกว่า (โดยทั่วไปคือ 85% หรือ 100% ของค่าธรรมเนียม MBS ขึ้นอยู่กับผลิตภัณฑ์) สำหรับบริการนอกโรงพยาบาล เช่น การพบแพทย์ทั่วไป (GP) และแพทย์เฉพาะทาง ดังนั้นค่าธรรมเนียม MBS จึงทำหน้าที่เป็นเพดานผลประโยชน์ หากแพทย์ของคุณเรียกเก็บเงินมากกว่าเพดานนั้น จำนวนเงินที่เกินมาคือส่วนต่างที่คุณต้องจ่ายเอง

ตาราง MBS มีการปรับปรุงเป็นประจำ — โดยทั่วไปในเดือนมกราคม, กรกฎาคม, และพฤศจิกายน — ดังนั้นค่าธรรมเนียมที่เกี่ยวข้องกับการพบแพทย์ทั่วไปแบบมาตรฐานสามารถเปลี่ยนแปลงได้ ตัวอย่างเช่น ในปี 2026 ค่าธรรมเนียม MBS สำหรับการพบแพทย์ทั่วไปแบบมาตรฐานระดับ B (รายการที่ 23) คือ $42.85 การพบแพทย์แบบนานขึ้นระดับ C (รายการที่ 36) มีค่าธรรมเนียม MBS อยู่ที่ $82.30 ตัวเลขเหล่านี้คือจำนวนเงินสูงสุดที่บริษัทประกัน OVHC ของคุณจะใช้ในการคำนวณเงินคืนสำหรับรายการเหล่านั้น ไม่ว่าพนักงานต้อนรับจะขอให้คุณจ่ายเท่าไหร่ในวันนั้นก็ตาม

วิธีคำนวณเงินคืน OVHC: ค่าธรรมเนียม MBS, เปอร์เซ็นต์ผลประโยชน์, และส่วนต่าง

เงินคืน OVHC ของคุณเป็นผลลัพธ์ของสองตัวแปร: ค่าธรรมเนียม MBS สำหรับบริการที่คุณได้รับ และเปอร์เซ็นต์ผลประโยชน์ที่กรมธรรม์เฉพาะของคุณสัญญาว่าจะจ่าย วิธีการคำนวณนั้นง่ายมาก:

จำนวนเงินคืน = ค่าธรรมเนียม MBS × เปอร์เซ็นต์ผลประโยชน์

หากกรมธรรม์ของคุณครอบคลุม 100% ของค่าธรรมเนียม MBS สำหรับบริการนอกโรงพยาบาล และคุณไปพบแพทย์ทั่วไปแบบปกติที่เรียกเก็บเป็นรายการที่ 23 บริษัทประกันของคุณจะคืนเงินให้ $42.85 หากกรมธรรม์ของคุณครอบคลุม 85% ของค่าธรรมเนียม MBS การพบแพทย์ครั้งเดียวกันนั้นจะได้เงินคืน $36.42

ส่วนต่าง — จำนวนเงินที่คุณต้องจ่ายเอง — คือ:

ส่วนต่าง = ค่าใช้จ่ายที่แพทย์เรียกเก็บ – (ค่าธรรมเนียม MBS × เปอร์เซ็นต์ผลประโยชน์)

เนื่องจากแพทย์ทั่วไปและแพทย์เฉพาะทางจำนวนมากในออสเตรเลียเรียกเก็บเงินสูงกว่าค่าธรรมเนียม MBS ส่วนต่างจึงเป็นเรื่องปกติ แม้ว่าจะมีกรมธรรม์ที่ให้ผลประโยชน์ 100% ของ MBS ก็ตาม ตัวอย่างเช่น แพทย์ที่เรียกเก็บเงิน $90 สำหรับการพบแพทย์แบบมาตรฐาน จะทำให้คุณมีส่วนต่าง $47.15 แม้ว่าเงินคืน OVHC ของคุณจะครอบคลุมค่าธรรมเนียม MBS เต็มจำนวน ($42.85) ก็ตาม หากกรมธรรม์ของคุณจ่ายเพียง 85% ส่วนต่างของคุณจะเพิ่มขึ้นเป็น $53.58

อัตราผลประโยชน์ในโรงพยาบาล vs. นอกโรงพยาบาล

เปอร์เซ็นต์ผลประโยชน์ที่ OVHC ของคุณจ่ายมักขึ้นอยู่กับสถานที่ที่คุณรับการรักษา กรมธรรม์ OVHC ที่มีชื่อเสียงส่วนใหญ่ — รวมถึงจาก Allianz Care, Bupa, Medibank, ahm, และ nib — สอดคล้องกับกฎ Private Health Insurance (Overseas Visitors) และสัญญาว่าจะให้:

• 100% ของค่าธรรมเนียม MBS สำหรับบริการทางการแพทย์ในโรงพยาบาลแบบรับตัวไว้ (ค่าธรรมเนียมแพทย์เฉพาะทาง, ค่าธรรมเนียมศัลยแพทย์, ค่าธรรมเนียมวิสัญญีแพทย์) เมื่อคุณถูกรับตัวอย่างเป็นทางการในฐานะผู้ป่วยใน
• 85% หรือ 100% ของค่าธรรมเนียม MBS สำหรับบริการนอกโรงพยาบาล เช่น การพบแพทย์ทั่วไป, การปรึกษาแพทย์เฉพาะทางในคลินิกส่วนตัว, พยาธิวิทยา, และการถ่ายภาพเพื่อการวินิจฉัยโรค

อัตรานอกโรงพยาบาลที่ต่ำกว่าเป็นมาตรฐานขั้นต่ำที่จำเป็นสำหรับวีซ่าหลายประเภท รวมถึง วีซ่าประเภท 482 (Temporary Skill Shortage), วีซ่าประเภท 500 (Student), และ วีซ่าประเภท 485 (Temporary Graduate) ระดับ 85% นั้นมักถูกเรียกว่าข้อกำหนด ผลประโยชน์ขั้นต่ำ (minimum benefit) ผลิตภัณฑ์ OVHC ระดับพรีเมียมบางตัวเพิ่มอัตรานั้นเป็น 100% สำหรับการรักษานอกโรงพยาบาลโดยสมัครใจ แต่คุณจะต้องจ่ายเบี้ยประกันรายเดือนที่สูงขึ้นสำหรับความคุ้มครองที่เพิ่มขึ้นนั้น

บทบาทของ Private Health Insurance Act 2007

OVHC ไม่ใช่ผลิตภัณฑ์ที่ไร้การควบคุม กรมธรรม์ OVHC ทั้งหมดที่ขายให้กับผู้ถือวีซ่าต้องปฏิบัติตาม Private Health Insurance Act 2007 และกฎหมายลำดับรองที่ออกภายใต้พระราชบัญญัตินี้ รวมถึงมาตรฐานที่ตรวจสอบโดย Private Health Insurance Ombudsman (PHIO) ซึ่งหมายความว่าบริษัทประกัน OVHC ของคุณไม่สามารถตัดสินใจโดยพลการที่จะเพิกเฉยต่อค่าธรรมเนียม MBS ได้ กฎหมายกำหนดให้การคำนวณผลประโยชน์ต้องยึดตามตาราง MBS ที่เผยแพร่ และบังคับให้บริษัทประกันระบุเปอร์เซ็นต์ผลประโยชน์อย่างชัดเจนในเอกสารข้อเท็จจริงสำคัญ (Key Facts Sheet) ของกรมธรรม์ หากคุณรู้สึกว่าการคำนวณเงินคืนไม่ถูกต้อง คุณสามารถยื่นเรื่องร้องเรียนกับบริษัทประกันก่อน และยกระดับไปยัง PHIO หากไม่ได้รับการแก้ไข

ส่วนต่าง (Gap Payment): สิ่งที่คุณจะต้องจ่ายออกเอง

ส่วนต่างคือความเป็นจริงทางการเงินของระบบสุขภาพเอกชนออสเตรเลียที่ใช้กับผู้มาเยือนชั่วคราว เนื่องจากรัฐบาลออสเตรเลียไม่ได้ควบคุมค่าธรรมเนียมที่แพทย์เรียกเก็บสำหรับการปรึกษาส่วนตัว ค่าธรรมเนียมจึงถูกกำหนดโดยคลินิกแต่ละแห่ง แพทย์ทั่วไปในใจกลางเมืองอาจเรียกเก็บ $95 ในขณะที่คลินิกในภูมิภาคอาจเรียกเก็บ $75 — แต่ค่าธรรมเนียม MBS สำหรับหมายเลขรายการเดียวกันยังคงเท่าเดิม เงินคืน OVHC ของคุณผูกกับค่าธรรมเนียมคงที่นั้น ไม่ใช่ราคาตลาด

ส่วนต่างอาจมีจำนวนมากสำหรับการนัดหมายกับแพทย์เฉพาะทาง การปรึกษาครั้งแรกกับแพทย์ผิวหนัง (MBS รายการที่ 104) มีค่าธรรมเนียม MBS อยู่ที่ $93.05 ในปี 2026 หากแพทย์ผิวหนังเรียกเก็บ $250 กรมธรรม์ที่จ่าย 100% ของค่าธรรมเนียม MBS จะคืนเงินให้ $93.05 ทำให้เหลือส่วนต่าง $156.95 กรมธรรม์แบบ 85% จะคืนเงินให้ $79.09 และคุณจะเหลือส่วนต่าง $170.91 ตัวเลขเหล่านี้มักทำให้ผู้ถือวีซ่าประหลาดใจ เพราะพวกเขาคิดว่า “ฉันมีประกันสุขภาพ” หมายความว่า “ฉันจะไม่ต้องจ่ายมาก”

สิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจว่าส่วนต่างนั้น ไม่ใช่ สิ่งที่บริษัทประกันของคุณสามารถยกเว้นหรือลดให้ได้ ผลประโยชน์คือจำนวนเงินตามสัญญาที่กำหนดไว้ คลินิกที่โฆษณาว่า “ไม่มีส่วนต่าง” สำหรับผู้ป่วย Medicare ชาวออสเตรเลีย คือการเข้าร่วมในระบบแรงจูงใจการเรียกเก็บเงินแบบ bulk-bill ของ Medicare ซึ่งไม่ครอบคลุมถึงสมาชิก OVHC คุณอาจพบคลินิกที่ยอมรับค่าธรรมเนียม MBS เป็นการชำระเงินเต็มจำนวนสำหรับผู้ถือ OVHC เป็นครั้งคราว แต่นี่เป็นเรื่องที่พบได้ยากและขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของคลินิกนั้นๆ ทั้งสิ้น คุณควรถามพนักงานต้อนรับว่า: “ค่าธรรมเนียมทั้งหมดเท่าไหร่ และคุณจะเรียกเก็บเงินตามหมายเลขรายการ MBS อะไร?” ก่อนที่จะพบแพทย์

ตัวอย่างจากสถานการณ์จริง: การพบแพทย์ทั่วไป, แพทย์เฉพาะทาง, และการเอกซเรย์

การใส่ตัวเลขลงในสถานการณ์จริงทำให้เข้าใจแนวคิดเรื่องส่วนต่างได้ชัดเจนยิ่งขึ้น ตัวอย่างต่อไปนี้สมมติว่าเป็นกรมธรรม์ OVHC ที่จ่าย 100% ของค่าธรรมเนียม MBS สำหรับบริการนอกโรงพยาบาล ซึ่งเป็นระดับผลประโยชน์ทั่วไปที่สูงที่สุด

การพบแพทย์ทั่วไปแบบมาตรฐาน (MBS รายการที่ 23)

• ค่าใช้จ่ายที่แพทย์เรียกเก็บ: $90
• ค่าธรรมเนียม MBS: $42.85
• เงินคืน OVHC (100%): $42.85
• ส่วนต่างของคุณ: $47.15

สำหรับกรมธรรม์แบบ 85% เงินคืนจะลดลงเหลือ $36.42 และส่วนต่างของคุณจะเพิ่มขึ้นเป็น $53.58

การปรึกษาแพทย์เฉพาะทางครั้งแรก (MBS รายการที่ 104)

• ค่าใช้จ่ายที่แพทย์เรียกเก็บ: $220
• ค่าธรรมเนียม MBS: $93.05
• เงินคืน OVHC (100%): $93.05
• ส่วนต่างของคุณ: $126.95

การเอกซเรย์ทรวงอก (MBS รายการที่ 58500)

• ค่าใช้จ่ายที่คลินิกรังสีวิทยาเรียกเก็บ: $120
• ค่าธรรมเนียม MBS: $52.95
• เงินคืน OVHC (100%): $52.95
• ส่วนต่างของคุณ: $67.05

ในทั้งสามสถานการณ์ แม้แต่กรมธรรม์ OVHC ที่ดีที่สุดก็ยังคงเหลือส่วนต่างจำนวนมาก จำนวนเงินที่คุณได้รับคืนคือ ค่าธรรมเนียม MBS อย่างเคร่งครัด และส่วนที่เหลือคุณต้องรับผิดชอบเอง นี่คือเหตุผลว่าทำไมการตรวจสอบจึงเป็นสิ่งจำเป็น ไม่ใช่แค่ว่าบริการนั้น “ครอบคลุม” หรือไม่ แต่ต้องดูว่าค่าธรรมเนียม MBS สำหรับหมายเลขรายการนั้นคืออะไร

วิธีการยื่นเคลมเงินคืน OVHC: กระบวนการทีละขั้นตอน

บริษัทประกัน OVHC ส่วนใหญ่ทำให้การเคลมเป็นเรื่องง่าย แต่ขั้นตอนอาจแตกต่างกันไปตามผู้ให้บริการ เส้นทางมาตรฐานคือรูปแบบการจ่ายแล้วเคลม: คุณชำระบิลเต็มจำนวนที่คลินิก แล้วจึงยื่นเคลมกับบริษัทประกันของคุณ

ขั้นตอนที่ 1: ขอใบแจ้งหนี้แบบละเอียด

ขอใบเสร็จที่มีรายการละเอียดซึ่งแสดง:

• ชื่อผู้ให้บริการและรายละเอียดคลินิก
• วันที่เข้ารับบริการ
• หมายเลขรายการ MBS
• ค่าธรรมเนียมทั้งหมดที่เรียกเก็บ
• จำนวนเงินที่คุณชำระ

ใบเสร็จจากเครื่องรูดบัตรเครดิตที่ไม่มีหมายเลขรายการ MBS นั้นไม่เพียงพอ ตรวจสอบให้แน่ใจว่าใบแจ้งหนี้ระบุหมายเลขรายการ มิฉะนั้น บริษัทประกันของคุณจะไม่สามารถดำเนินการเคลมได้

ขั้นตอนที่ 2: ยื่นเคลม

ผู้ให้บริการแต่ละรายมีช่องทางที่แตกต่างกัน:

• Allianz Care, Bupa, Medibank, ahm, nib: ส่วนใหญ่มีช่องทางการยื่นเคลมที่สะดวกผ่านแอปพลิเคชันมือถือ, พอร์ทัลสมาชิกออนไลน์, หรืออีเมล คุณอัปโหลดรูปถ่ายหรือสแกนใบแจ้งหนี้
• บางแห่งยังคงรับการเคลมด้วยตนเองที่ศูนย์บริการ แต่ช่องทางดิจิทัลเร็วกว่า

บริษัทประกันของคุณจะจับคู่หมายเลขรายการกับตาราง MBS และคำนวณผลประโยชน์ของคุณตามเปอร์เซ็นต์ผลประโยชน์ของกรมธรรม์ โดยทั่วไประยะเวลาดำเนินการอยู่ระหว่าง 2 ถึง 10 วันทำการ

ขั้นตอนที่ 3: ตรวจสอบใบแจ้งผลประโยชน์

หลังจากดำเนินการแล้ว คุณจะได้รับคำอธิบายผลประโยชน์ (หรือใบแจ้งการโอนเงิน) ที่แสดงค่าธรรมเนียม MBS, เปอร์เซ็นต์ผลประโยชน์ที่ใช้, จำนวนเงินที่จ่าย, และส่วนต่างใดๆ ตรวจสอบกับใบแจ้งหนี้ของคุณ หากหมายเลขรายการ MBS ที่ใช้ดูไม่ถูกต้อง ให้ติดต่อคลินิกแพทย์ของคุณเพื่อขอคำชี้แจงและยื่นใหม่

เมื่อแพทย์เรียกเก็บเงินจากบริษัทประกันโดยตรง

ผู้ให้บริการรังสีวิทยาบางแห่งและคลินิกแพทย์ทั่วไปจำนวนน้อยมากจะยอมรับการชำระเงินโดยตรงจากบริษัทประกัน OVHC และเรียกเก็บเงินจากคุณเฉพาะส่วนต่าง นี่ไม่ใช่การเรียกเก็บเงินแบบ bulk bill อย่างเป็นทางการภายใต้ Medicare แต่เป็นข้อตกลงส่วนบุคคล ถามคลินิกว่าพวกเขา “เรียกเก็บเงินโดยตรงจากกองทุน OVHC ของคุณ” หรือไม่ และพวกเขาจะเรียกเก็บส่วนต่างจากคุณเท่าไหร่ (ถ้ามี) ก่อนที่คุณจะยินยอมรับการรักษา

ระยะเวลารอคอยที่สำคัญและข้อจำกัดผลประโยชน์

เงินคืน OVHC ขึ้นอยู่กับระยะเวลารอคอยเดียวกันกับที่ควบคุมกรมธรรม์โดยรวมของคุณ กฎสำคัญที่ควรรู้:

• ระยะเวลารอคอยทั่วไป: กรมธรรม์ส่วนใหญ่กำหนดระยะเวลารอคอย 2 เดือนสำหรับการเคลมใดๆ ที่เกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วย หากคุณไปพบแพทย์ทั่วไปสำหรับอาการใหม่ในช่วงแปดสัปดาห์แรกของการมีความคุ้มครอง การเคลมอาจถูกปฏิเสธ
• ระยะเวลารอคอยสำหรับโรคที่เป็นมาก่อน: ระยะเวลารอคอย 12 เดือน มีผลกับสภาวะทางการแพทย์ใดๆ ก็ตามที่มีอาการหรือสัญญาณปรากฏอยู่ในช่วงหกเดือนก่อนที่กรมธรรม์ของคุณจะเริ่มต้น ซึ่งรวมถึงโรคเรื้อรัง เช่น โรคเบาหวาน, ความดันโลหิตสูง, โรคทางสุขภาพจิต, และแม้กระทั่งการตั้งครรภ์ (ซึ่งถือเป็นโรคที่เป็นมาก่อนสำหรับวัตถุประสงค์ของ OVHC) บริษัทประกันของคุณจะประเมินประวัติทางการแพทย์ของคุณและอาจแต่งตั้งที่ปรึกษาทางการแพทย์เพื่อพิจารณาว่าสภาวะนั้นเป็นโรคที่เป็นมาก่อนหรือไม่
• ค่ายา: โดยทั่วไป OVHC จะให้เงินคืนเฉพาะค่ายาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ซึ่งอยู่ในรายการ Pharmaceutical Benefits Scheme (PBS) ที่มีมูลค่าเกินเกณฑ์การร่วมจ่ายของผู้ป่วย และเฉพาะเมื่อคุณมีส่วนประกอบของค่าบริการเสริมหรือค่ายาเท่านั้น ยาที่ซื้อเองโดยไม่มีใบสั่งยาจะไม่ได้รับความคุ้มครอง

ระยะเวลารอคอยเหล่านี้มีผลกับตัวเงินคืนเอง แม้ว่าการพบแพทย์ทั่วไปโดยปกติจะได้รับเงินคืน $42.85 บริษัทประกันจะไม่จ่ายเงินจำนวนนี้หากมีระยะเวลารอคอยบังคับใช้ อย่าคิดเอาเองว่าการปรึกษาแพทย์ทั่วไปทั้งหมดจะได้รับเงินคืนโดยอัตโนมัติตั้งแต่วันแรก

สิ่งที่ควรทำต่อไป: การตรวจสอบความคุ้มครองและการประมาณค่าใช้จ่าย

ก่อนที่คุณจะจองนัดหมายทางการแพทย์ใดๆ ให้ทำตามสามขั้นตอนที่ใช้ได้จริงเพื่อหลีกเลี่ยงปัญหาทางการเงินที่ไม่คาดคิด:

1. ยืนยันเปอร์เซ็นต์ผลประโยชน์ของคุณ: ค้นหาเอกสารข้อเท็จจริงสำคัญ (Key Facts Sheet) ของกรมธรรม์หรือเข้าสู่ระบบพอร์ทัลสมาชิกของคุณ มองหาข้อความที่แน่นอน — “บริการทางการแพทย์นอกโรงพยาบาล: 100% ของค่าธรรมเนียม MBS” หรือ “85% ของค่าธรรมเนียม MBS” Allianz Care, Bupa, Medibank, ahm, และ nib ทุกรายเผยแพร่ข้อมูลนี้อย่างชัดเจน

2. ถามคำถามสามข้อกับคลินิก:

   • “ค่าธรรมเนียมทั้งหมดสำหรับการปรึกษาหรือหัตถการนี้คือเท่าไหร่?”
   • “คุณจะเรียกเก็บเงินตามหมายเลขรายการ MBS อะไร?”
   • “คุณมีข้อตกลงใดๆ ในการเรียกเก็บเงินโดยตรงจากกองทุน OVHC ของฉันหรือไม่?”

3. ค้นหาค่าธรรมเนียม MBS ด้วยตนเอง: กระทรวงสาธารณสุขและการดูแลผู้สูงอายุ (Department of Health and Aged Care) เผยแพร่ตาราง MBS ฉบับเต็มทางออนไลน์ที่ MBS Online (www.mbsonline.gov.au) ค้นหาหมายเลขรายการที่คลินิกแจ้งคุณและจดบันทึกค่าธรรมเนียมตามตาราง (Schedule Fee) คูณด้วยเปอร์เซ็นต์ผลประโยชน์ของคุณเพื่อประมาณการเงินคืน จากนั้นลบออกจากค่าธรรมเนียมที่เสนอเพื่อหาส่วนต่างที่คุณน่าจะต้องจ่าย

หากส่วนต่างดูเหมือนจะสูงเกินกว่าจะจัดการได้ คุณสามารถโทรศัพท์สอบถามคลินิกอื่นๆ และถามคำถามเดียวกันได้ ค่าธรรมเนียมแตกต่างกันอย่างมาก และคุณอาจพบผู้ให้บริการที่เรียกเก็บค่าธรรมเนียมใกล้เคียงกับค่าธรรมเนียม MBS มากกว่า

เมื่อคุณได้รับการชำระเงินคืน ให้เก็บใบแจ้งผลประโยชน์ไว้ หากคุณสมัครวีซ่าเพิ่มเติมในภายหลังหรือจำเป็นต้องแสดงหลักฐานการมีประกันสุขภาพที่เพียงพอต่อกรมกิจการภายใน (Department of Home Affairs) ใบแจ้งเหล่านี้สามารถใช้เป็นหลักฐานของการมี OVHC ที่มีผลบังคับใช้และเป็นไปตามข้อกำหนด

โปรดติดต่อทีมบริการลูกค้าของบริษัทประกันของคุณสำหรับคำถามเฉพาะเกี่ยวกับกรมธรรม์ และอย่าชะลอการเข้ารับการรักษาพยาบาลเพราะความกังวลเรื่องค่าใช้จ่าย — ปรึกษาสถานการณ์ของคุณกับคลินิก เนื่องจากคลินิกหลายแห่งเสนอแผนการผ่อนชำระหรือลดค่าธรรมเนียมสำหรับผู้ที่ประสบปัญหาทางการเงิน

คำถามที่พบบ่อย

ถาม: OVHC ครอบคลุมค่าบริการแพทย์ของฉัน 100% หรือไม่?

ไม่ OVHC ครอบคลุมเปอร์เซ็นต์ของ ค่าธรรมเนียมตามตาราง Medicare Benefits Schedule (MBS) ไม่ใช่ค่าใช้จ่ายจริงที่แพทย์เรียกเก็บ หากกรมธรรม์ของคุณจ่าย 100% ของค่าธรรมเนียม MBS และแพทย์ของคุณเรียกเก็บเงินเท่ากับจำนวนนั้นพอดี คุณจะไม่มีส่วนต่าง อย่างไรก็ตาม แพทย์ชาวออสเตรเลียส่วนใหญ่เรียกเก็บเงินสูงกว่าค่าธรรมเนียม MBS ดังนั้นส่วนต่างจึงเป็นเรื่องปกติ แม้แต่กรมธรรม์ระดับพรีเมียมที่จ่าย 100% ของค่าธรรมเนียม MBS ก็ยังคงให้คุณต้องรับผิดชอบจำนวนเงินใดๆ ที่สูงกว่าค่าธรรมเนียม MBS

ถาม: ฉันสามารถพบแพทย์ทั่วไปหรือแพทย์เฉพาะทางคนใดก็ได้ภายใต้กรมธรรม์ OVHC ของฉันหรือไม่?

ได้ OVHC ไม่ได้จำกัดให้คุณต้องใช้เครือข่ายผู้ให้บริการที่กำหนดไว้สำหรับบริการทางการแพทย์ คุณสามารถพบผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมที่ขึ้นทะเบียนในออสเตรเลียคนใดก็ได้ เงินคืนจะถูกคำนวณตามหมายเลขรายการ MBS โดยไม่คำนึงว่าคุณจะไปพบแพทย์คนใด อย่างไรก็ตาม ส่วนต่างของคุณจะขึ้นอยู่กับค่าธรรมเนียมที่ผู้ประกอบวิชาชีพแต่ละคนเรียกเก็บ ดังนั้นจึงคุ้มค่าที่จะเปรียบเทียบค่าธรรมเนียมหากคุณมีความยืดหยุ่นในการเลือก

ถาม: ทำไมบริษัทประกัน OVHC ของฉันไม่จ่ายเงินใดๆ เลยสำหรับการพบแพทย์ทั่วไปของฉัน แม้ว่าฉันจะมีประกัน?

สาเหตุที่เป็นไปได้มากที่สุดคือระยะเวลารอคอย กรมธรรม์ของคุณมี ระยะเวลารอคอยทั่วไป 2 เดือน สำหรับการเจ็บป่วย และ ระยะเวลารอคอย 12 เดือนสำหรับโรคที่เป็นมาก่อน หากคุณยื่นเคลมสำหรับสภาวะที่มีอาการหรือสัญญาณแสดงภายในหกเดือนก่อนวันที่กรมธรรม์ของคุณเริ่มต้น บริษัทประกันจะต้องจัดประเภทว่าเป็นโรคที่เป็นมาก่อนและปฏิเสธการเคลมในปีแรก คุณควรตรวจสอบจดหมายปฏิเสธการเคลมเพื่อดูเหตุผลเฉพาะ และติดต่อบริษัทประกันของคุณหากคุณเชื่อว่าสภาวะดังกล่าวไม่ได้เป็นมาก่อน

ถาม: ค่าธรรมเนียม MBS เหมือนกับที่ Medicare จ่ายให้กับผู้มีถิ่นพำนักในออสเตรเลียหรือไม่?

ใช่ ค่าธรรมเนียม MBS เป็นจำนวนเงินพื้นฐานเดียวกัน อย่างไรก็ตาม Medicare สำหรับผู้มีถิ่นพำนักในออสเตรเลียรวมถึงสิ่งจูงใจเพิ่มเติมและข้อตกลงตาข่ายนิรภัย (Safety Net) ที่สามารถเพิ่มเงินคืนที่มีประสิทธิภาพได้ OVHC ไม่สามารถเข้าถึงเงินเพิ่มเติมเฉพาะของ Medicare เหล่านี้ได้ ดังนั้นเงินคืนของคุณจึงเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่าธรรมเนียม MBS ตามที่ระบุในกรมธรรม์อย่างเคร่งครัด โดยไม่มีเงินอุดหนุนจากรัฐบาลเพิ่มเติม ดังนั้นส่วนต่างของ OVHC จึงมักจะมากกว่าที่ผู้มีถิ่นพำนักในออสเตรเลียที่มี Medicare จะต้องจ่ายสำหรับบริการส่วนตัวเดียวกัน

ถาม: ฉันจะรู้ได้อย่างไรว่ากรมธรรม์ OVHC ของฉันตรงตามเงื่อนไขวีซ่าข้อ 8501?

เงื่อนไขวีซ่าข้อ 8501 กำหนดให้คุณต้องรักษาประกันสุขภาพที่เพียงพอตลอดระยะเวลาที่คุณพำนัก กรมกิจการภายใน (Department of Home Affairs) ยอมรับผลิตภัณฑ์ OVHC ส่วนใหญ่จากบริษัทประกันสุขภาพออสเตรเลียที่ขึ้นทะเบียน ซึ่งครอบคลุมผลประโยชน์ขั้นต่ำอย่างน้อยตามที่ระบุไว้ในเครื่องมือนิติบัญญัติที่เกี่ยวข้อง — โดยทั่วไปคือ 85% ของค่าธรรมเนียม MBS สำหรับบริการนอกโรงพยาบาล และ 100% สำหรับการรักษาในโรงพยาบาล ตรวจสอบใบรับรองการประกันภัย (Certificate of Insurance) ของกรมธรรม์ของคุณ โดยจะระบุอย่างชัดเจนว่าเป็นไปตามเงื่อนไขวีซ่าข้อ 8501 หรือไม่ หากมีข้อสงสัย โปรดติดต่อบริษัทประกันของคุณหรือตัวแทนการย้ายถิ่นฐานที่ขึ้นทะเบียน